구리시립노인전문요양원 입소신청서
입소자	성 명				생년월일		년 월 일	□남자 □여자
								□ 기초수급권자 □ 감경 □ 일반
	주 소
	질 환	☐ 치매 ☐ 중풍(뇌졸중) ☐ 파킨슨 ☐ 치매 + 중풍 ☐ 기타 ( )
	현거주 상황	☐ 집거주 ☐ 병원입원(병원명 : ) ☐ 타시설입소(시설명 : )
	장기요양 등급	☐1등급 ☐2등급 ☐3등급(시설급여) ☐4등급(시설급여) □5등급(시설급여)
	인정서 유효기간
건강상태 및 일상생활상태		식 사		☐ 자립 ☐ 부분도움 ☐ 완전도움 ☐ L-tube (코줄)
				☐ 일반식 ☐ 다진반찬 ☐ 당뇨식 ☐ 죽 ☐ 미음
		신변처리		☐ 기저귀착용 ☐ F-tube(소변줄) ☐ 화장실유도 ☐ 요실금 및 변실금
		거 동		☐ 자립보행 ☐ 지팡이 ☐ 워커 ☐ 휠체어(보행가능,앉기가능) ☐ 와상
		중복질환		☐ 고혈압 ☐ 당뇨 ☐ 심장질환 ☐ 욕창 ☐ 기타( )
		수술여부		☐ 유( ) ☐ 무
		치매유형		☐ 유( 예: 공격성, 배회, 수면장애 ) ☐ 무
		전문적인 치료와 돌봄을 요하는 상태 등 자세히 기록(치매 주 증상, 중풍 마비된 쪽 등) :
보호자	성 명				생년월일		년 월 일	입소자와의 관계
	주 소
	보호자 연락처	연락처 1	(성명: /관계: )
		연착처 2	(성명: /관계: )
구비서류	※ 본 입소신청서와 함께 아래 서류를 첨부하여 제출해 주시고, 서류미비시 대기자로 인정되지 않습니다. ※ 팩스 전송시 확인 전화 부탁드립니다.(누락될 수 있습니다)
	1. 장기요양인정서 1부. 2. 개인별장기요양이용계획서 1부. 3. 입소신청서 1부.					※ 제출방법 (팩스, 방문, 이메일) ☏ 031-575-9006 F. 031)575-9066 e-mail: gurilong@hanmail.net 문의시간 09~17시(휴일제외)
상기와 같이 구리시립노인전문요양원 입소를 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 날인) 상 담 자 : 구리시립노인전문요양원 귀중